三井健康保険組合

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申請書一覧

健康保険の資格

書式 記入例
「氏名変更届」
「氏名変更届」		 記入例
「被保険者証・高齢受給者証 滅失申請書」
「被保険者証・高齢受給者証 滅失申請書」		 記入例
「資格確認書（再）交付申請」
「資格確認書（再）交付申請」		 記入例
「資格情報のお知らせ 再交付申請書」
「資格情報のお知らせ 再交付申請書」		 記入例

扶養

   被扶養者申請自己診断チャート
  •    ※できる限り扶養申請の前にチェックしてください
書式 記入例
「被扶養者（異動）届」
「被扶養者（異動）届」		 記入例
扶養事情説明書 ―
「誓約書」 ―
「育児休業等取得時における年間収入見込額確認表」 ―
「年間収入見込額証明書」 ―
「現況届（養育費）」 ―
「現況届（自営業者）」 ―
「別居における扶養申請に係る確認書」 ―
「世帯生計費の内訳」 ―
「送金計画書」 ―

住所

書式 記入例
「住所変更届」
「住所変更届」		 記入例

出産

書式 記入例
直接支払制度を利用し、出産費用が50万円未満だったとき
「出産育児一時金内払金支払依頼書／差額支給申請書」		 記入例
受取代理制度を利用するとき
「出産育児一時金支給申請書」		 記入例
直接支払制度・受取代理制度を利用しなかったとき
「出産育児一時金支給申請書」		 記入例
「同意書　Letter of Consent」 ―
「出産手当金支給申請書」 記入例
「産前産後休業等終了時報酬月額変更届」
「産前産後休業等終了時報酬月額変更届」		 記入例
「育児休業等終了時報酬月額変更届」
「育児休業等終了時報酬月額変更届」		 記入例

病気・ケガ
「療養費支給申請書」
      やむを得ず自費診療になった場合 記入例
      治療用装具代の場合 記入例
      はり・きゅう・マッサージ代の場合 記入例
      小児弱視等の治療用眼鏡等を購入した場合 記入例
      海外で治療を受けた場合 記入例
      資格取得後に前の保険証を使用した場合 記入例
海外で治療を受けた場合に必要な明細書
「診療内容明細書・医科用」
「診療内容明細書・歯科用」
「診療内容明細書・翻訳」		 ―
海外で治療を受けた場合の添付資料
「海外療養費支給申請に伴う事業主渡航証明書」
「海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書」

記入例
「限度額適用認定申請書」 記入例
「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」 記入例
「高額医療費資金貸付申込書」 記入例
「高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」 ―
「院外処方にかかる調剤給付との合算高額療養費・付加金支給申請書」 記入例
「特定疾病認定申請書」 記入例
「傷病手当金支給申請書」 記入例
  • ※資格取得後2年以内に初めて傷病手当金を申請する場合は、
    傷病手当金状況説明書（A）と個人情報提供同意書が必要です。
「傷病手当金状況説明書（A）」 記入例
「個人情報提供同意書」 ―
  • ※退職後の期間の傷病手当金を申請する場合は、
    傷病手当金状況説明書（B）または（C）が必要です。
「傷病手当金状況説明書（B）［退職後初回申請用］」 ―
「傷病手当金状況説明書（C）［退職後2回目以降申請用］」 ―
「移送費支給申請書」 記入例
「第三者の行為による傷病届」 記入例

退職後

書式 記入例
「任意継続被保険者資格取得申請書」 記入例
「任意継続被保険者資格喪失申出書」 記入例
「任意継続被保険者登録事項変更届」
  • ※登録事項変更届は当健保組合に直接ご提出ください。
 記入例

介護

書式 記入例
「介護保険適用除外 該当・非該当届」
「介護保険適用除外 該当・非該当届」		 記入例

埋葬

書式 記入例
「埋葬料（費）支給申請書」
      被保険者が亡くなった場合 記入例
      家族が亡くなった場合 記入例

保健事業

書式 記入例
「人間ドック〔契約外〕補助金請求書」 記入例
「婦人科検診補助金請求書」 記入例
「予防歯科メンテナンス補助金請求書」 記入例

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