申請書一覧
氏名変更
資格確認書
扶養
被扶養者申請自己診断チャート- ※できる限り扶養申請の前にチェックしてください
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
|
被扶養者（異動）届 被扶養者（異動）届 |
記入例 |
扶養事情説明書
|
― |
| 育児休業等取得時における年間収入見込額確認表 | ― |
| 年間収入見込額証明書 | ― |
| 現況届（養育費） | ― |
| 現況届（自営業者） | ― |
| 別居における扶養申請に係る確認書 | ― |
| 世帯生計費の内訳 | ― |
| 送金計画書 | ― |
住所
- ※加入者の住所の取扱いについては こちら。
- ※任意継続被保険者の住所変更については「退職」の「任意継続被保険者登録事項変更届」をご使用願います。
出産
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 直接支払制度を利用し、出産費用が50万円未満だったとき 出産育児一時金内払金支払依頼書／差額支給申請書 |
記入例 |
| 受取代理制度を利用するとき 出産育児一時金支給申請書 |
記入例 |
| 直接支払制度・受取代理制度を利用しなかったとき 出産育児一時金支給申請書 |
記入例 |
| 同意書 Letter of Consent | ― |
| 出産手当金支給申請書 | 記入例 |
|
産前産後休業等終了時報酬月額変更届 産前産後休業等終了時報酬月額変更届 |
記入例 |
|
育児休業等終了時報酬月額変更届 育児休業等終了時報酬月額変更届 |
記入例 |
病気・ケガ
| 療養費支給申請書 | |
| やむを得ず自費診療になった場合 | 記入例 |
| 治療用装具代の場合 | 記入例 |
| はり・きゅう・マッサージ代の場合 | 記入例 |
| 小児弱視等の治療用眼鏡等を購入した場合 | 記入例 |
| 海外で治療を受けた場合 | 記入例 |
| 資格取得後に前の健康保険を使用した場合 | 記入例 |
| 海外で治療を受けた場合に必要な明細書 診療内容明細書・医科用 診療内容明細書・歯科用 診療内容明細書・翻訳 |
― |
| 海外で治療を受けた場合の添付資料 海外療養費支給申請に伴う事業主渡航証明書 海外療養費支給申請に伴う調査に係る同意書 |
記入例 |
| 限度額適用認定申請書 | 記入例 |
| 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 | 記入例 |
| （70歳以上の方） 高額療養費（外来年間合算）支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書 |
― |
| 院外処方にかかる調剤給付との合算高額療養費・付加金支給申請書 | 記入例 |
| 特定疾病認定申請書 | 記入例 |
| 傷病手当金支給申請書 | 記入例 |
|
|
| 傷病手当金給付歴等申出書（A） | 記入例 |
| 個人情報提供同意書 | ― |
| 誓約書 | ― |
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| 傷病手当金状況説明書（B）［退職後初回申請用］ | ― |
| 傷病手当金状況説明書（C）［退職後2回目以降申請用］ | ― |
| 移送費支給申請書 | 記入例 |
| 第三者の行為による傷病届 | 記入例 |
退職後
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 任意継続被保険者資格取得申請書 | 記入例 |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 （兼） 保険料還付請求書 | 記入例 |
任意継続被保険者登録事項変更届
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記入例 |
介護
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
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介護保険適用除外 該当・非該当届 介護保険適用除外 該当・非該当届 |
記入例 |
埋葬
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 埋葬料（費）支給申請書 | |
| 被保険者が亡くなった場合 | 記入例 |
| 家族が亡くなった場合 | 記入例 |