三井健康保険組合

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申請書一覧

保険証

書式 記入例
  • 被扶養者の場合は「被扶養者届」で提出してください。

扶養

  •    ※できる限り扶養申請の前にチェックしてください

住所

出産

書式 記入例
直接支払制度を利用し、出産費用が42万円未満だったとき
受取代理制度を利用するとき
直接支払制度・受取代理制度を利用しなかったとき

病気・ケガ

書式 記入例
      やむを得ず自費診療になった場合
      治療用装具代の場合
      はり・きゅう・マッサージ代の場合
      小児弱視等の治療用眼鏡等を購入した場合
      海外で治療を受けた場合
      資格取得後に前の保険証を使用した場合
海外で治療を受けた場合に必要な明細書
  • 資格取得後3年以内に初めて傷病手当金を申請する場合は、
    傷病手当金状況説明書(A)と個人情報提供同意書が必要です。
  • 退職後の期間の傷病手当金を申請する場合は、
    傷病手当金状況説明書(B)または(C)が必要です。

退職後

介護

埋葬

書式 記入例
      被保険者が亡くなった場合
      家族が亡くなった場合

保健事業

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