立て替え払いをしたあとで払い戻しがあるもの

被保険者または被扶養者が、病気やケガをしたときは、保険証を提示して保険診療を受けるのが原則です。しかし、事情によってはそうはできない場合があります。たとえば、旅先で急病になって保険医でない医療機関にかつぎこまれたなどのような場合です。

これらの場合は、本人がとりあえず医療費を全額支払い、あとで健康保険組合に請求をして現金で支払いを受けることになります。

この方法はあくまで例外で、健康保険組合が現物給付を受けることがむずかしいと認めたとき、またはやむを得ないと認めた場合以外は支給されません。

このような給付を「療養費(被扶養者の場合は家族療養費)」といいます。立て替え払いには、このほか入院・転院などの際の移送費、輸血の際の血液代、医師の指示によって柔道整復師やマッサージ師などの手当を受けた場合の代金などがあります。

療養費の支給額について

療養費として支払われるのは、医療費の全額ではありません。健康保険で給付が認められている治療方法とその料金に基づいて基準額を算出し、そこから自己負担に相当する額(就学後から70歳未満は3割、未就学児は2割、70歳以上は2割、ただし70歳以上で現役並み所得者の場合は3割)を差し引いた金額が払い戻されることになります。

また、実際に立て替えた額が算出した基準額を下回る場合には、その低いほうの額から自己負担に相当する額を差し引いた金額が支払われます。

療養費の支給額

立て替え払いをしたあとで払い戻しがあるもの

医療の理由と内容 払い戻し額と手続き方法
治療のためのギプス、コルセットなどをつくった場合

基準料金から自己負担分を差し引いた額

療養費支給申請書

療養費支給申請書

装具代領収書(明細のあるもの)、装具装着が治療のため必要と認める医師の証明書または意見書

事業主を通して三井健保に提出してください(任意継続被保険者は直接)。

四肢のリンパ浮腫治療のための弾性着衣等を購入した場合

基準料金から自己負担分を差し引いた額

療養費支給申請書

療養費支給申請書

弾性着衣代等領収書、装着が治療のため必要と認める医師の証明書または意見書

事業主を通して三井健保に提出してください(任意継続被保険者は直接)。

被保険者証が提出できなかった場合

健康保険の治療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額

療養費支給申請書

療養費支給申請書

医療機関の証明または領収書(明細のあるもの)

事業主を通して三井健保に提出してください(任意継続被保険者は直接)。

やむを得ず保険医以外の医療機関にかかった場合

健康保険の治療の範囲の中で査定された金額から自己負担分を差し引いた額

療養費支給申請書

医療機関の証明または領収書(明細のあるもの)

事業主を通して三井健保に提出してください(任意継続被保険者は直接)。

輸血(生血)の血液代

基準料金から自己負担分を差し引いた額

療養費支給申請書

医師の輸血証明書、生血代領収書

事業主を通して三井健保に提出してください(任意継続被保険者は直接)。

9歳未満の小児が弱視等の治療で眼鏡やコンタクトレンズをつくった場合

基準料金から自己負担分を差し引いた額

療養費支給申請書

療養費支給申請書

治療用眼鏡等を作成または購入した際の領収書、医師の治療用眼鏡等の作成指示書または診断書、患者の検査結果または処方箋

事業主を通して三井健保に提出してください(任意継続被保険者は直接)。

海外で治療を受けた場合

国内での健康保険の基準によって算定された額から自己負担分を差し引いた額

療養費支給申請書
診療内容明細書・医科用
診療内容明細書・歯科用
診療内容明細書・翻訳

療養費支給申請書

診療内容明細書「内科用」・「歯科用」と領収書、「翻訳(翻訳者は本人・家族以外の第三者)」

事業主を通して三井健保に提出してください(任意継続被保険者は直接)。

はり、きゅう、マッサージ代

基準料金から自己負担分を差し引いた額

療養費支給申請書

療養費支給申請書

明細書(医師の施術同意書があるもの)、領収書

事業主を通して三井健保に提出してください(任意継続被保険者は直接)。

柔道整復師にかかった場合

基準料金から自己負担分を差し引いた額

療養費支給申請書

領収書(明細のあるもの)

事業主を通して三井健保に提出してください(任意継続被保険者は直接)。

歩行困難な患者の入院や転医のときの移送費

基準料金(実費額を限度)

移送費支給申請書

移送費支給申請書

移送代領収書

事業主を通して三井健保に提出してください(任意継続被保険者は直接)。