75歳到達月の高額療養費の特例

高額療養費は、保険者ごとに月単位で計算することになっています。75歳の誕生月においては、誕生日前の医療費と誕生日後の医療費について、健康保険制度と後期高齢者医療制度で保険者が異なるため、それぞれの自己負担限度額を負担することになります。そのため、月の途中で保険者が変わる75歳到達月について平成21年1月に高額療養費の特例が設けられました。75歳到達月の両制度の自己負担限度額は、個人単位において本来の額の2分の1の額が適用されることになります。

高額療養費の特例に該当する人

  1. 75歳到達月の被保険者
  2. 75歳到達月の被扶養者
  3. 75歳到達月の被保険者に扶養されている方

ただし、誕生日が月の初日である場合は特例対象になりません。また、障害認定を受けて後期高齢者医療制度に月の途中で移行する場合も特例対象になりません。なお、70歳以上の方の入院については、医療機関の窓口で実際に支払う金額は自己負担限度額までで、それを超える額は三井健保が負担(現物給付)することになっています。

自己負担限度額(75歳到達月の特例)

70歳以上75歳到達月 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

平成29年度8月1日より変更。

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

75歳到達月については、加入する医療保険制度が変わることによる影響を 防ぐた め、 以前に加入していた医療保険制度(健康保険など)と後期高齢者医療制度と、それぞれの自己負担限度額は上記の金額の半分が適用されます。

平成26年3月31日までに70歳に到達した人は1割負担

70歳未満 月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

平成27年度1月1日より変更。

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

三井健保の付加給付金

合算高額療養費付加金
合算高額療養費が支給されるとき、1人につき20,000円ずつ控除した額。

申請書類はこちら

高額医療費資金貸付申込書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
限度額適用認定申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)