70歳未満の人と高齢受給者がいる世帯の高額療養費

高額療養費は、被保険者・被扶養者一人ひとりが同一の医療機関(その医療機関の処方に基づく薬局の支払いも含む)の窓口で1ヵ月に支払った自己負担額について、所定の限度額を超えた額が支給されますが、70歳未満の人と高齢受給者が同じ世帯にいる場合は、それぞれの自己負担額を下記の要領で合算して高額療養費を計算します。

なお、高齢受給者の入院については、医療機関の窓口で実際に支払う金額は自己負担限度額までで、それを超える額は健康保険組合が負担することになっています。

高齢受給者とは、70歳以上75歳未満の高齢者(ただし、障害認定を受けて後期高齢者医療制度の被保険者となった人を除く)のこと。

70歳未満の人と高齢受給者がいる世帯の高額療養費の計算方法

  1. 高齢受給者について、個人単位で外来の自己負担額を合算して、自己負担限度額を超えた額を計算。
  2. 高齢受給者の入院を含む自己負担額を世帯単位(高齢受給者どうし)で合算して、自己負担限度額を超えた額を計算。
  3. ②の算出額を差し引いてなお残る高齢受給者の自己負担額(世帯単位)と、70歳未満の人の自己負担額(ただし、21,000円以上の自己負担のみ)とを合算して、世帯全体の自己負担限度額を超えた額を計算。
  4. 上記①、②、③の算出額の合計が、後から現金で支給される高額療養費となる。

「入院を含む自己負担額」とは、上記①の算出額を差し引いてなお残る外来の自己負担額と、入院して実際に窓口で支払った自己負担額をさします。

自己負担限度額(70歳以上75歳未満)

区分 月単位の上限額
外来
(個人ごと)
外来+入院
(世帯ごと)
現役並み所得者
(標準報酬月額28万円以上)
57,600円 80,100円

(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
一般
(標準報酬月額28万円未満)
14,000円
(年間上限144,000円)
57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税)
II 8,000円 24,600円
I
(年金収入80万円以下等)
15,000円

平成29年8月1日より変更。

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

「現役並み所得者」とは標準報酬月額28万円以上の方とその被扶養者。ただし収入額による再判定を行い、70歳以上の被扶養者がいない方で年収額383万円未満の場合、70歳以上の被扶養者・旧被扶養者(後期高齢者医療制度の被保険者となったことにより被扶養者でなくなった方。被扶養者でなくなった日の属する月以後5年を経過するまでの間に限る)がいる方で合計年収額520万円未満の場合は、申請により「一般」区分になります。

平成26年3月31日までに70歳に到達した人は1割負担

世帯全体

現役並み所得者+一般 月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

三井健保の付加給付金

合算高額療養費付加金
合算高額療養費が支給されるとき、1人につき20,000円ずつ控除した額。

「70歳未満の人および高齢受給者」と「後期高齢者医療制度の被保険者」との間では、同じ世帯であっても自己負担額の合算はできません。

申請書類はこちら

高額医療費資金貸付申込書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
限度額適用認定申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)