窓口負担を限度額にとどめたいとき

高額療養費の現物給付化

医療費が高額になった場合、自己負担限度額を超えた分は「高額療養費」として健康保険組合から払い戻されます。この高額療養費は、通常はいったん医療機関等の窓口で支払を行い、後日払い戻されますが、あらかじめ健康保険組合に申請を行うことで、一医療機関ごとの1ヵ月の窓口負担を自己負担限度額までにとどめることができます。これを高額療養費の現物給付化といいます。

食事代の標準負担額や差額ベッド代、保険外の自費負担はこれに含まれません。

70歳以上の方は高齢受給者証によってすでに限度額にとどめる措置が講じられていますので、申請の必要はありません。

  1. 健康保険組合に認定証交付申請を行ってください。
  2. 所得区分が記載された認定証を発行します。
  3. 認定証を保険証とともに医療機関に提示してください。

注意事項

次のいずれかに該当するときは、5日以内に会社を通して認定証をご返却ください。

  ①被保険者・被扶養者の資格を喪失したとき ②有効期限を過ぎたとき

次のいずれかに該当し、再度認定を希望される場合は、再度申請をおこなってください。

  ①有効期限を過ぎたとき ②所得区分に変更があったとき

手続きが遅れた場合、差額分を返還していただくことがあります。

認定証は保険証に準じる取扱いとなりますので、大切に保管してください。

上位・一般所得者 ~健康保険限度額適用認定証 交付手続き~

適用を受けたい方は、「限度額適用認定申請書」(→記入見本)に必要事項を記入の上、事業主を通して健康保険組合に提出してください。

申請は、認定証を必要とする月の1ヵ月前から受付けます。

承認後、「健康保険限度額適用認定証」を発行します。

区分 月単位の上限額
標準報酬月額83万円以上 252,600円+(総医療費-842,000円)×1%
[140,100円]
標準報酬月額53万円以上83万円未満 167,400円+(総医療費-558,000円)×1%
[93,000円]
標準報酬月額28万円以上53万円未満 80,100円+(総医療費-267,000円)×1%
[44,400円]
標準報酬月額28万円未満 57,600円
[44,400円]
低所得者
(住民税非課税世帯)
35,400円
[24,600円]

平成27年度1月1日より変更。

[ ]内の額は4回目以降の限度額。

低所得者 ~健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証交付手続き~

被保険者が低所得者(市町村民税非課税者)である場合は、自己負担限度額の適用とともに、入院したときの食事代についても減額を受けることができます。

適用を受けたい方は、「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」(→記入見本)に必要事項を記入の上、被保険者が低所得者であることを証明できる書類()を添えて事業主を通して健康保険組合に提出してください。

承認後、申請書を組合で受理した月の1日~7月31日まで有効の認定証を発行します。

診療月の属する年度(診療が4~7月の場合にあっては、前年度)の被保険者の市町村民税非課税証明書(原本)。ただし、申請書の証明欄に市町村の証明を受けた場合には添付の必要はありません。証明年度にご注意ください。

医療費の自己負担限度額 標準負担額 一食につき
35,400円 210円(通常は260円)

長期該当について

「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けた方で過去12ヵ月の入院日数が91日以上となった場合は、再度申請をおこなうことにより、長期該当者として標準負担額が一食につき160円に減額されます。

提出書類 「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」(→記入見本

(申請書の長期該当欄を記入してください。

添付書類

「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」(原本)

入院期間と標準負担額(食事代が210円である入院期間が90日以上であるもの)がわかる医療機関の領収書または証明書(原本)

承認後、いったんお預かりした「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」に申請書を健康保険組合で受理した月の翌月1日を長期該当欄に記入したうえ、組合承認印を押印して返却します。

申請書類はこちら

限度額適用認定申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
限度額適用認定証滅失・再交付申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
限度額適用・標準負担額減額認定証滅失・再交付申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)