申請書類一覧

保険証

被保険者氏名変更届

被扶養者の場合は「被扶養者届」で提出してください。

書類(PDF) 記入見本(PDF)
記載事項訂正による被保険者証再交付申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
被保険者証滅失・再交付申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
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扶養

できる限り扶養申請の前にチェックしてください

被扶養者申請自己診断チャート(PDF)
被扶養者届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
A 配偶者の申請用 書類(PDF)
B 子の申請用

未就学児童または就労歴のない全日制の学生・生徒に限る

書類(PDF)
C 子(稼働年齢者)の申請用[B以外] 書類(PDF)
D 父母等(配偶者と子以外)の申請用 書類(PDF)
誓約書 書類(PDF)
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住所

住所変更届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
加入者の住所の取り扱いを変更しました。詳しくはこちら
任意継続被保険者の住所変更については「退職」「任意継続被保険者登録事項変更届」をご使用願います
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出産

出産育児一時金内払金支払依頼書/差額支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
出産育児一時金支給申請書
 受取代理制度を利用するとき 書類(PDF) 記入見本(PDF)
 直接支払制度・受取代理制度を利用しなかったとき 書類(PDF) 記入見本(PDF)
出産手当金支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
産前産後休業取得者申出書 書類(PDF)  
   「出産前」の場合   記入見本(PDF)
   「出産後」の場合   記入見本(PDF)
産前産後休業取得者変更(終了)届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
産前産後休業終了時報酬月額変更届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
育児休業等取得者申出書(新規・延長) 書類(PDF)  
   「新規」の場合   記入見本(PDF)
   「延長」の場合   記入見本(PDF)
育児休業等取得者終了届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
健康保険育児休業等終了時報酬月額変更届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
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病気・ケガ

療養費支給申請書 書類(PDF)
やむを得ず自費診療になった場合 記入見本(PDF)
治療用装具代の場合 記入見本(PDF)
はり・きゅう・マッサージ代の場合 記入見本(PDF)
海外で治療を受けた場合 記入見本(PDF)
小児弱視等の治療用眼鏡等を購入した場合 記入見本(PDF)
診療内容明細書・医科用 書類(PDF)
診療内容明細書・歯科用 書類(PDF)
診療内容明細書・翻訳 書類(PDF)
限度額適用認定申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
限度額適用認定証滅失・再交付申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
限度額適用・標準負担額減額認定申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
限度額適用・標準負担額減額認定証滅失・再交付申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
高額医療費資金貸付申込書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
院外処方にかかる調剤給付との合算高額療養費・付加金支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
特定疾病療養受療証交付申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
傷病手当金支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
資格取得後3年以内に初めて傷病手当金を申請する場合
(傷病手当金状況説明書(A)と個人情報提供同意書が必要です)
傷病手当金状況説明書(A) 書類(PDF) 記入見本(PDF)
個人情報提供同意書 書類(PDF)
退職後の期間の傷病手当金を申請する場合
(傷病手当金状況説明書(B)または(C)が必要です)
傷病手当金状況説明書(B)
[退職後初回申請用]
書類(PDF)
傷病手当金状況説明書(C)
[退職後2回目以降申請用]
書類(PDF)
移送費支給申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
第三者の行為による傷病届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
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退職後

健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
健康保険任意継続被保険者資格喪失申出書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
任意継続被保険者 登録事項変更届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
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介護

介護保険適用除外該当・非該当届 書類(PDF) 記入見本(PDF)
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埋葬

埋葬料(費)支給申請書 書類(PDF)
被保険者本人が亡くなった場合 記入見本(PDF)
家族が亡くなった場合 記入見本(PDF)
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保健事業

人間ドック〔契約外〕補助金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)
婦人科検診補助金請求書 書類(PDF) 記入見本(PDF)